Formulir pendaftaran nasabah

FORMULIR PEMBUKAAN REKENING

Koperasi Jasa Syariah SADEWA

Mohon diisi dengan huruf cetak dan beri tanda √ pada kotak pilihan

Jenis nasabah

:

Baru

Perubahan

No CIF*)

*)diisi oleh Bank

Dalam hal ini bertindak

:

Diri sendiri

Pihak yang di wakili, Atas nama ……………………………………

DATA NASABAH (CIF) PERORANGAN

Nama lengkap (sesuai KTP/Paspor/KITAS)

: .……………..…….…………..………

Agama

:

Islam

Kristen

Katholik

Budha

….……..…….…..……………………………………………….………………………………………………….

Budha

Hindu

Kong Hu Chu

Nama Alias

: …..…...…………...…………...………………………………………

Nama Gadis Ibu Kandung

: ……………………………………………………………...………

Alamat (sesuai tanda pengenal)

: (foto copy tanda pengenal terlampir)

Pendidikan Terakhir

:

SD

SMP

SMA/Sederajat

Alamat Tempat Tinggal Terkini

: …………………………………………………………..

Akademi/Diploma

S1

S2

S3

……………………………..………………………

RT/RW

/

Hobby

:

Olahraga

Jalan-jalan

Seni

Budaya

Desa/Kelurahan

: ……………………...…………………………………………………….

NPWP

:

Ada

Tidak ada

: ……………………...…………………………………………………….

Kecamatan

: ……………………...…………………………………………………….

No

:

Kota

: ……………………...…………………………………………………….

Pekerjaan

:

Kode Pos

:

Pelajar/Mahasiswa

TNI/Polri

BUMN/BUMD

No. Telp

:

Ibu Rumah Tangga

Pegawai Negeri

Profesional

No. Fax

:

Wirausaha

Pegawai Swasta

Lainnya ……………………..

No. Hp

:

Nama Perusahaan/Instansi Tempat Bekerja

:

Email

: ……………………...…………………………………………………….

……………………………………….…………………………………………………………………………

Kewarganegaraan

:

WNI

*)dilampirkan Paspor dan KITAS

Alamat Perusahaan/Instansi

: …………………………………………………………….…..

WNA *), negara asal ….………………………………………

…………………………………………………….…………….…………………………………..

Tanda Pengenal

:

KTP

Paspor

SIM

KITAS/KITAP

Kota

: ………………………………………………..

Kode Pos

:

No

:

No. Telp

:

Berlaku s/d

:

No. Fax

:

Seumur Hidup

Jabatan Pekerjaan

: ……………………………………………………………….…………...….…

Tempat Lahir

: ………………...………………………………………………………….

Lama bekerja

:

thn

bln

Tanggal lahir

:

Penghasilan Perbulan

:

Jenis Kelamin

:

Laki-laki

Perempuan

< Rp. 5 jt

Rp. 25 jt - < Rp. 50 jt

Rp. 100 jt - < Rp. 500 jt

Status Perkawinan

:

Lajang

Menikah

Janda/duda

Rp. 5 jt - < Rp. 25 jt

Rp. 50 jt - < Rp. 100 jt

≥ Rp. 500 jt

DATA NASABAH (CIF) NON PERORANGAN

Bentuk Badan Usaha

:

PT

CV/FA

BUMN/BUMD

Yayasan

Koperasi

Instansi Pemerintah

Lainnya …………………….………

Nama Perusahaan/Instansi

: ……………………..……………….………………………..

Bidang Usaha

: …………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Akte Pendirian No.

: …………………………………………………………………………………………

Alamat

: ………………………………………………………………………………………..

Tempat/Tanggal Pendirian

: ……………………………………………………………………….…….

….…..………………………………………………………………………………………………………………..

tgl

bln

thn

Kota

: …………………………………………

Kode Pos :

Akte Perubahan No.

: …………………………………………………………………………………………

No. Telp

:

tgl

bln

thn

No. Fax

:

SIUP No.

: ………………………..

tgl

bln

thn

: ………………………..

NPWP

:

Ada

Tidak Ada

TDP No.

: ………………………..

tgl

bln

thn

No.

:

Lainnya

: (jika ada, foto copy dokumen dilampirkan)

Total Penjualan/Pertahun

:

≤ Rp. 300 jt

> Rp. 2,5 ,milyar s/d Rp. 50 milyar

> Rp. 300 milyar s/d Rp. 600 milyar

> Rp. 300 jt s/d 2,5 milyar

> Rp. 50 milyar s/d Rp. 300 milyar

di atas Rp. 600 milyar

Pengurus

:

(dokumen pengurus agar dilampirkan)

Group Usaha

:

Nama Perusahaan

Hubungan Usaha

Jenis Usaha

Alamat

1.

2.

3.

KHUSUS UNTUK REKENING GABUNGAN

Joint Account dengan

:

Nama

: ………………………………………………………………………………………..

Status Rekening

:

Dan

Atau

No. Tanda :

Pengenal

No. CIF*)

: